Schwerpunktthema

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Musiktherapie bei Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung – ein Überblick

Von Gitta Strehlow und Hans Ulrich Schmidt

1. Fallbeispiel:
Begegnung im Gegeneinander
Frau K. wählt wie in früheren Sitzungen die Bass-Trommel und spielt wie üblich laute, regelmäßige, schnelle Schläge. Die Schläge prasseln nur so und ihr Trommelschlag klingt hart und unerbittlich, geradezu brutal. Er lässt mich zusammenzucken. Ich schlage auf den Congas kleine Wirbel. Die Wirbel sind zwar zu hören, mich beschleicht jedoch ein Gefühl des Kampfes und ich ahne zugleich große Einsamkeit. Frau K.s Musik wirkt starr, repetitiv, vor mir entsteht das Bild eines wütend-trotzig schreienden Kindes, das nicht beruhigt werden kann. Frau K. spielt mit dem Schlägel klare laute Viertel, die jetzt deutlich nach Protest klingen. Ich nehme ihr Metrum auf und nach einer Weile ergibt sich durch meine Schläge ein regelmäßiger Schlag im Off-Beat von Frau K. Völlig unerwartet entsteht ein abwechselndes Spiel zwischen ihren harten und meinen ebenfalls kräftig gespielten Schlägen. Die Musik klingt immer noch gewaltig, aber nun ist der Protest von Frau K. der Grundrhythmus geworden. Die Musik klingt auf einmal völlig anders und durchaus lebendig. Frau K. wird in ihrem Rhythmus schneller, ich nehme ihre Temposteigerung auf. Völlig unerwartet schwingt die Musik und eine Bezogenheit in unserem Spiel ist deutlich hörbar. Frau K. gefällt die Musik, sie strahlt zufrieden. Ihr Protest hat Gehör gefunden, ich habe mich in einer für sie nicht zu bedrohlichen Weise mit meiner Musik einfädeln können. Die musikalische Begegnung balancierte dabei ausreichend zwischen Nähe und Distanz.


2. Klinik der Borderline-Persönlichkeitsstörung
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) wird im deutschsprachigen/euro­päischen Raum in der ICD-10 unter F60 den Persönlichkeitsstörungen (PS) zugeordnet. Die BPS (60.31) ist eine von acht unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungen. Kernberg (1996) warnt vor der Gleichsetzung von Verhaltensmerkmalen und psychischen Strukturen. Er schlägt ein psychoanalytisches Modell für die Klassifikation vor: „Es handelt sich um ein entwicklungspsychologisch begründetes hierarchisches System, in das sowohl objektbeziehungs- als auch trieb- und strukturtheoretische und selbstpsychologische Überlegungen eingehen und die übliche Einteilung in Neurosen, Persönlichkeitsstörungen und Psychosen zugunsten einer umfassenden Anwendung des Begriffs „Persönlichkeitsstörungen“ bzw. „Persönlichkeitsorganisation“ aufgegeben wird“ (ebd., S. 288).
Laut Schmid et al. ist die emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ eine „semiologisch äußerst polymorphe und schwere psychische Störung, die klinisch durch ein Muster von emotionaler Instabilität, dysfunktionalen interpersonellen Beziehungen, Störungen des Selbstbildes, Impulskontrollstörungen und selbstverletzenden Verhaltensweisen definiert ist“ (Schmid et al. 2013, S. 216). Das Entstehungsmodell wird überwiegend als multifaktoriell aufgefasst, wobei als ein fließender zentraler Umweltfaktor eine schwer belastende familiäre und soziale Situation gesehen wird. Die Beziehungs-Trauma­genese ist mittlerweile für den Großteil der BPS-Patienten anerkannt (Sack et al. 2011). Neurobiologische Mechanismen dürften für Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung ebenfalls von zentraler Bedeutung sein, sind jedoch nicht abschließend geklärt. Bis in die 80er-Jahre standen dagegen vorwiegend psychodynamische Erklärungsmodelle im Vordergrund. Deneke (1999), der auch neurobiologische Zuflüsse sieht, merkt an, dass „die Krankheitsentwicklung von einem komplexen Bedingungsgefüge lebensgeschichtlicher, strukturell verankerter Erfahrungsbildungen abhängig“ (ebd., S. 125) sei – „einem jeweils individualspezifischen Bedingungsgefüge, das Prozesscharakter hat, sich also im Verlauf eines Lebens selbst verändert“ (ebd., S. 125). Er postuliert einen Borderline-typischen Regulationsmodus (ebd., S. 128).
Kernsymptome der BPS sind ein ausgeprägter Grad an emotionaler Instabilität, wiederholte emotionale Krisen, instabiles oder gestörtes Selbstbild, chronisches Gefühl innerer Leere, Suizidankündigungen, Selbstverletzung, Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen sowie übermäßige Anstrengungen, Alleinsein zu vermeiden. Im DSM-V findet sich zusätzlich das vorübergehende Auftreten von paranoiden Vorstellungen oder schweren dissoziativen Symptomen.
Die Prävalenz wird mit 1–2 % in der Gesamtbevölkerung angegeben, in psychiatrischen Kliniken machen Patienten mit BPS ca. 15 % der Patienten aus. Ein Suizid-Lebenszeitrisiko von ca. 10 % wird angenommen. Selbstverletzendes Verhalten besteht bei ca. 85 % der Patienten. Es bestehen hohe Komorbiditätsraten (v. a. Depression, Angst, Substanzmissbrauch/-abhängigkeit, Essstörungen, andereP ersönlichkeitsstörungen). Abgrenzungsprobleme bestehen v. a. zur Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung des Erwachsenenalters sowie zur Posttraumatischen Belastungsstörung.


3. Probleme der psychotherapeutischen Behandlung
Die therapeutische Arbeit mit diesen Patienten ist komplex und durch widersprüchliche Gefühle, vielfältige Verwicklungen und mitunter starken Handlungsdruck gekennzeichnet, wodurch das Ringen um den angemessenen Umgang mit extremen Gefühlen die Kompetenz jedes (Musik-)Therapeuten herausfordert. Das Erleben von Irritation, Ohnmacht, Hilflosigkeit, Ärger und Wut, aber auch Angst, Scham- und Schuldgefühlen gehört zum Behandlungsalltag. Unerwartete Wechsel, Ambivalenzen, widersprüchliche Gefühle von Ausweglosigkeit und dem gleichzeitig Druck, etwas verändern zu müssen, sind die Regel. König (1998) erwähnt die zentrale Wichtigkeit der projektiven Identifizierung in der Abwehr und die „große Intensität der Gegenübertragungsreaktionen, die im Umgang mit Borderline-Patienten auftreten“ (ebd., S. 43).
Solche aversiven Gegenübertragungsgefühle von Therapeuten stellen ein wesentliches Problem dar, besonders wenn sie zu unreflektierten, abweisenden Einstellungen oder Handlungen verleiten. Die Intensität der Gegenübertragung fordert daher die ganze Kunst des Therapeuten, der trotz häufiger Angriffe auf den Rahmen, den Inhalt oder seine Person selbst seine Haltung von Akzeptanz, Wertschätzung und Verstehen-Wollen aufrechterhalten sollte.
Ein weiteres zentrales psychodynamisches Thema bei der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung ist die Schwierigkeit der Nähe-Distanz-Regulation in Beziehungen und der damit verbundenen Regulation massiver Affekte (Schneider-Heine et al. 2011).
Im mündlichen Austausch mit Kollegen zeigen sich Unsicherheit, Unverständnis, Ablehnung, Genervtsein, aber auch Faszination. Im Alltag löst die lebensbedrohliche Symptomatik (Impulsivität, Suizidalität, Selbstverletzung) vielfältige und widersprüchliche Gefühle aus, die zu extremem Handlungsdruck führen. Der Musiktherapeut muss eine Haltung zum Tun der Patienten entwickeln, wenn z. B. der Patient, ausgelöst durch sein Anspannungsgefühl, die Sitzungen abbrechen möchte, ablehnt, Musik zu spielen oder aber seine Lieblingsmusik mitbringt und in dieser versinkt. Je nachdem wird die/der Musikherapie/peut besonders geliebt (Idealisierung) oder abgelehnt (Entwertung). Ziel der Behandlung ist die Integration der unterschiedlichen inneren Anteile.
Dulz et al. erwähnen drei wichtige Grundvoraussetzungen für den therapeutischen Umgang mit Borderline-Patienten: Persönliche Sympathie, haltende Funktion und technische Neu­tralität. Alle Voraussetzungen stünden gleichberechtigt nebeneinander (Dulz et al. 2000, S. 490).
Die Musik spielt für diese Patien­tengruppe eine wichtige Rolle, da sie häufig intensive Musikhörer sind und Musik z. T. intensiv erleben. Sie wird von ihnen zur Stimmungsaufhellung benutzt, findet ihre Verwendung teilweise aber auch bei Selbstverletzung. BPS-Patienten berichten immer wieder, dass sie Musik als überflutend und bedrohlich erleben, daher ist von Anbeginn der sorgsame Umgang mit improvisierter Musik im Rahmen der Musiktherapie notwendig. Einige Autoren betonen die Notwendigkeit des immer wieder parallel strukturierenden Gesprächs (s. Makowitzki 1995).


4. Spektrum der angewandten Psychotherapiemethoden
In den letzten Jahren sind unterschiedliche speziell auf diese Patientengruppe abgestimmte Psychotherapiekonzepte entwickelt worden, wie z. B. TFP (Transference-Focussed-Psychotherapy), übertragungsfokussierte Psychotherapie (Yeomans et al. 2013), DBT (Dialektisch-Behaviorale Therapie) nach Linehan (1993), MBT (Mentalization-Based-Treatment, Bateman und Fonagy 2013, 2012) oder die Schematherapie (Young et al. 2005). Alle diese Konzepte haben eine gute Wirksamkeit bewiesen, die Notwendigkeit zu Langzeittherapien gilt für alle therapeutischen Verfahren (Leichsenring 2013). Die therapeutische Arbeit mit Borderline-Persönlichkeitsgestörten wird zwar nach wie vor als schwierig angesehen, die zunehmenden Kenntnisse über die Erkrankung haben die Behandlungserfolge jedoch deutlich verbessert. „Die Feststellung von Rohde-Dachser, die modifizierte psychoanalytische Therapie sei die Therapie der Wahl, dürfte sich kaum mehr haltbar erweisen“ (Dammann et al. 2000, S. 728). „Für die Borderline-Störung bleibt bis heute unklar, ob sich eine Schulenüberlegenheit einer Methode (wie z. B. der Verhaltenstherapie bei der Zwangsstörung) oder eher eine „Unerheblichkeit“ (wie tendenziell bei der Depression) abzeichnen wird“ (ebd., S. 729).
TFP und MBT haben einen psychodynamischen Hintergrund, während DBT und Schematherapie einen verhaltenstherapeutischen haben.


a. Übertragungs-fokussierte Psychotherapie (TFP)
Die Übertragungs-fokussierte Psychotherapie (TFP, Yeomans et al. 2013) wurde von Otto F. Kernberg (1993) zur Behandlung von Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt. Es handelt sich dabei um ein manualisiertes psychodynamisches Therapieverfahren, bei dem die Arbeit mit der Übertragungsbeziehung im Mittelpunkt steht. Grundannahme ist, dass die frühen und häufig schädigenden Beziehungserfahrungen (Beziehungstraumata, Misshandlung) zu einer Identitätsdiffusion führen, die die aktuelle Beziehungsgestaltung wesentlich beeinflusst. Die Aufspaltung in entweder „gute“ oder „böse“ Menschen und „Täter“ oder „Opfer“ bedeutet den Versuch des Patienten, seine so von ihm erlebte Beziehungswelt zu ordnen. Ziel der TFP ist es, die inneren Bilder des Patienten von sich selbst und anderen durch die Beziehungserfahrung mit dem Therapeuten (Klärung, Konfrontation, Deutung) so zu verändern, dass Patienten ihre Beziehungen konstruktiver gestalten können.

b. MBT
Das Konzept der Mentalisierung hat sich aus einer psychoanalytischen Tradition heraus entwickelt und integriert Anregungen aus Bindungsforschung, empirischer Säuglingsforschung, Entwicklungspsychologie und Neurologie neu. Die Fähigkeit, in sich selbst und bei anderen Gefühle wahrzunehmen und diese als psychische Phänomene wie z. B. Bedürfnisse, Wünsche, Erwartungen zu begreifen, wird von Fonagy als Mentalisierung (Bateman und Fonagy, 2012, S. XV) bezeichnet. Damit ist die Kompetenz gemeint, sich selbst und andere betrachten zu können und über die inneren Zustände, die hinter einem beobachteten Verhalten stehen, mit ihren Ursachen und Folgen nachdenken zu können. Die MBT geht davon aus, dass die Borderline-Pathologie im Wesentlichen durch eine beeinträchtigte Mentalisierungsfähigkeit entsteht, die sich besonders in affektiven Erregungszuständen, vor allem in intensiven Beziehungssituationen (Verlassenheitsangst) äußert.
Die Aufmerksamkeit im therapeutischen Prozess wird auf Affekte gelenkt, sodass im Zentrum steht, wie der Patient den Therapeuten und sich selbst erlebt und sich – im Unterschied dazu – verhält. Behandlungsziel ist die Verbesserung von Reflexionsprozessen (Mentalisierungsfähigkeit), sodass der Patient mit interpersonalen Beziehungen und emotionalen Zuständen erfolgreicher umzugehen lernt. Mehrere Beiträge konnten den Nutzen der Musiktherapie zur Verbesserung der Mentalisierungsfähigkeit zeigen (Kupski et al. 2014, Hannibal 2014, Strehlow 2014, 2013).

c. DBT
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) stellt ein störungsspezifisch konzipiertes Behandlungskonzept dar, das in den 90er-Jahren von Marsha M. Linehan (USA) für Patienten mit einer BPS-Diagnose entwickelt wurde. Die DBT verbindet kognitiv-behaviorale Interventionen (Skills-Training, kognitive Umstrukturierung, Expositionstraining, Kontingenzmanagement, Verhaltensanalyse) mit östlichen Meditationspraktiken (Achtsamkeit). Unter dialektischer Strategie wird die Balance zwischen der Akzeptanz eines Pro­blems und dessen Veränderung verstanden. Das Fähigkeiten-Training (innere Achtsamkeit, Stresstoleranz, bewusster Umgang mit Gefühlen, zwischenmenschliche Fertigkeiten und Selbstwert) dient dazu, Affekt- und Spannungszustände besser verstehen und regulieren zu können, sodass selbstschädigende Verhaltensmuster wie z. B. Selbsttötungsimpulse und Selbstverletzungen reduziert oder aufgegeben werden können.

d. Schematherapie
Die Schematherapie ist eine aktuelle Weiterentwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und anderen psychischen Problemen. Sie verbindet Elemente der Gestalttherapie und der Bindungstheorie sowie psychodynamische Konzepte zum biographischen Hintergrund der Entwicklung maladaptiver Schemata. Bei einem Schema handelt es sich nach Young u. a. (2005) um ein weitgestrecktes, umfassendes Thema oder Muster, das aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen besteht. Ein maladaptives Schema (bisher wurden 18 entwickelt) entsteht durch schädliche Kindheitserlebnisse, die die menschlichen Grundbedürfnisse verletzen. Die Behandlung erfolgt durch vier Interventionsprinzipien: 1.) Einschätzung und Edukation über Schemata, 2.) Kognitive Interventionen, 3.) Erlebnisbasierte Interventionen, 4.) Unterbrechung mal­adaptiver Verhaltensmuster durch Methoden der Verhaltenstherapie.

e. Teilstationäre Behandlung
Insgesamt hat sich eine Kombination von Einzeltherapie und Gruppentherapie als speziell für diese Patientengruppe indiziert gezeigt (Bateman und Fonagy 2003). Stationäre Therapien sind zumeist der Beginn einer dann notwendigen langfristigen Behandlung, die später im Rahmen von teilstationären oder ambulanten Behandlungen oft über Jahre fortgesetzt wird. Stationäre oder teilstationäre Aufnahmen können sich – bei funktionierendem ambulanten Setting – ggf. auf kurzfristige Kriseninterventionen reduzieren (Leichsenring 2013, S. 422).

f. Stationäre Behandlung
Diese erfolgt kombiniert mit anderen psychischen Störungen oder in spe­ziell auf diese Klientel zugeschnittenen Einrichtungen. Dulz et. al und andere favorisieren die spezialisierte Behandlung, da sich so insbesondere die „als besonderes brisant gesehenen interpersonalen Probleme der Patienten deutlich reduzieren“ (Dulz et al. 2000, S. 483). Außerdem würden z. B. dort therapieerfahrene Patienten vorleben, dass „eine positive Übertragung zum Therapeuten möglich ist, die Patienten spiegeln sich untereinander bestimmte Beziehungsmuster usw.“ (ebd., S. 483). Besonders für Patienten mit extrem selbstdestruktiver Symptomatik oder einem hohen Maß an desorganisiertem Funktionieren erscheint eine langfristige stationäre Behandlung wichtig. Laut Dulz bedarf gerade die Symbolisierung neuer Erfahrungen mit dem Ziel einer Überarbeitung affektiver Erfahrungen der präsymbolischen Zeit mit der „Notwendigkeit beständiger Wiederholungen auf der Handlungs- wie der Symbolebene“ (ebd., S. 486) eines großen Zeitraumes.
Angstreduktion, schwere Autoaggressivität, ausgeprägte dissoziative Symptome sowie schweres antisoziales Verhalten können auf deskriptiver Ebene und Exazerbation von Symptomen unter ambulanter Traumabearbeitung auf struktureller Ebene Indikatoren für eine stationäre Behandlung sein.


5. Wodurch kann Musiktherapie bei dieser Klientel hilfreich sein?
a. Besonderheiten eines psychotherapeutischen Behandlungszuganges, die sich gut auf die Musiktherapie übertragen lassen

Therapieprinzipien bei BPS (Gabbard 2010, S. 483)
a.    Flexibilität
b.    Schaffen von Bedingungen, die eine Psychotherapie durchführbar machen
c.    Zulassung der Transformation in ein böses Objekt
d.    Förderung der Mentalisierung
e.    Grenzen setzen, wenn diese erforderlich sind.
f.    Abschließen und Aufrechterhaltung des therapeutischen Bündnisses
g.    Handhabung der Abspaltung der Pharmakotherapie von der Psychotherapie
h.    dem Patienten helfen, Aspekte des Selbst wieder anzunehmen, die er verleugnet oder auf andere projiziert hat
i.    Beobachtung von Gegenübertragungsgefühlen

Musiktherpeutische Angbote
Die musiktherapeutischen Interventionen lassen sich durch zwei Pole beschreiben. Der eine Pol stellt beispielhaft musiktherapeutische Angebote zur Bestärkung, Stabilisierung und Ressourcenaktivierung des Patienten in den Vordergrund, während der andere musiktherapeutische Angebote beeinhaltet, die den Patienten konfrontieren und auf die Konfliktverarbeitung fokussieren. In der unten stehenden Übersicht werden musiktherapeutische Angebote in Hinblick auf Bestärkung (links) im Unterschied zu Konfliktorientierung (rechts) unterschieden.
Zum Beispiel öffnet die vom Patienten bevorzugte Musik Spielräume zur Stabilisierung (links angeordnet) , während halboffene (mit Spielregeln) Improvisationsangebote Sicherheit mit Experimentierfreude verbinden und daher im Zwischenbereich von Stabilisierung und Konfrontation angesiedelt sind (mittig angeordnet). Die freie Improvisation fordert besonders die Fähigkeiten des Musiktherapeuten heraus, denn sie birgt am ehesten die Gefahr des bedrohlichen Unbekannten.  Die freie Improvisation bietet damit auch Spielräume für emotional belastende Themen und wird daher dem Pol der Konfliktorientierung zugeordnet (rechts angeordnet).
Die unten stehende Auflistung gibt einen schematischen Überblick, die beiden Pole dienen der Verdeutlichung mit ihren Extremen. Im therapeutischen Alltag handelt es sich jedoch um ein Kontinuum, in dem Bestärkung und Konfrontation in einer Pendelbewegung miteinander abwechseln und sich gegenseitig unterstützen.  
Interventionen und Gestaltung einer musiktherapeutischen Sitzung sollten dem Patienten eine größtmögliche Kontrolle bieten. In der improvisatorischen Aktivität des Therapeuten sind Prinzipien von Sicherheit und Vorhersehbarkeit hilfreich. Für viele Patienten ist der Rückzug oder der Machtkampf die einzige Möglichkeit, sich zu schützen. Der Musiktherapeut hilft dem Patienten, wenn er Machtkämpfe vermeidet und stattdessen Konflikte durch aktives Aushandeln gemeinsam mit dem Patienten löst. Ein Spiel­angebot, „nur einen einzigen Ton zu spielen“, kann für Patienten den Raum zum aktiven kreativen Tun öffnen. Therapiefördernd ist dann nicht so sehr das Spielangebot, sondern die Erfahrung für den Patienten, dass seine Vorstellungen und Befürchtung in der Musiktherapie berücksichtig werden. Musikalisches Erleben in der Musiktherapie kann zu einem sog. Dritten im Sinne eines Beziehungsregulativs werden. Ein wichtiger Aspekt ist auch die Möglichkeit des Probehandelns. In allen obigen Prinzipien erscheint die Einbeziehung der Sprache wesentlich.


b. Indikationen und Kontraindikationen Indikationen:
–    konstruktives Agieren
–    Musik als sicherer Rahmen bei jüngeren Patienten
–    positive musikalische Vorerfahrung

Kontraindikationen (v. a. Gruppen):
–    extrem lautes Spiel, aggressives Agierpotential
–    überängstliches und rückzügliches Verhalten
–    stark dissoziatives Verhalten
–    schwere Traumatisierung
–    häufigere psychotische Episoden (generell)
–    akute Suizidalität (generell)

c. Forschungsüberblick
Schmidt (2002)
Noch um die Jahrtausendwende existierte kaum Forschungsliteratur zur musiktherapeutischen Behandlung von BPS-Patienten. Aktuelle Übersichtsarbeiten zum Einsatz von Musiktherapie in der Psychiatrie gingen zu diesem Zeitpunkt nicht explizit auf BPS-Patienten ein. Loos (1986) beschreibt klinische Evidenz dafür, dass Musiktherapie bei BPS-Patienten Wahrnehmung erleichtern und sowohl intrapsychisch als auch interpersonell Beziehungen knüpfen könne. Durch ein Musikinstrument könne dem häufig primärprozesshaften Erleben des Patienten Struktur entgegengesetzt werden. Auch die Öffnung bezüglich schamhaft verborgener, verdrängter oder verschütteter Emotionen könnte erleichtert werden.
La-Deur (1994) kommt in Reflexion einer Fallvignette zu drei Schlüssen: a) Musikalischer Ausdruck gibt die Möglichkeit, präverbale Inhalte auszudrücken, ohne dabei in Agieren verfallen zu müssen. b) Im musikalischen Dialog kann der Patient in symbiotische Zustände hinein- und aus diesen hinausgehen, ohne der Gefahr einer Ich-Auflösung ausgesetzt zu sein. c) Musik ermöglicht symbolisches Probehandeln. Agieren wird auf eine musikalische Handlungsebene verlagert (s. a. Schmidt 2002).
Mit dem anteiligen Verhältnis von Musik und Sprechen in der Behandlung von BPS-Patienten beschäftigt sich Makowitzki (1995). Er fordert einerseits immer wieder die Modifikation einer Improvisation durch Sprechen, um Agieren zu vermeiden und erlebte Affekte festzuschreiben. Des Weiteren könne es hilfreich sein, wenn Therapeut und Klient jeweils allein spielten, um die Ich-beobachtende Position des Patienten zu fördern.
Schmidt (1995, 1999) untersuchte in einer eigenen Studie mit einem Gesamtkollektiv von 71 Patienten (39 Pat. Diagnose BPS, 32 Pat. mit psychosomatischen und neurotischen Störungen als Vergleichsgruppe) das musiktherapeutische Erleben von BPS-Patienten. BPS-Patienten erlebten Musiktherapie als gute Möglichkeit des Stimmungsausdrucks. Beide Gruppen gaben allerdings im Verlauf eine abnehmende stimmungsveränderende Wirkung an. Zum Teil erschien bewusstes Gefühlserleben jedoch reduziert: Beide Gruppen berichteten z. B., in der Musiktherapie kaum aggressive Gefühle zu erleben. In der Interpretation gab es klinische Evidenz für die Hypothese, dass sich Patienten in der Musiktherapie von den in der parallelen verbalen Einzel- und Gruppentherapie erlebten Affekten durch agierendes Verlagern des Affekterlebens in den unbewussten Bereich entlasten könnten. Musiktherapie hätte so die Aufgabe, ein optimales Widerstandsniveau zu schaffen, im Set der stationären Therapie käme ihr eine Art kompensatorischer Funktion zu. Bei der Frage nach bevorzugter musikalischer Form stand das gemeinsame Erleben eines Klangteppiches im Vordergrund. Hieraus könnte man folgern, dass Musikerleben symbiotisches Erleben aktiviert. Musik wurde generell nicht als möglicher Wortersatz erlebt.
Gerade bei der BPS-Klientel stellten unsere Ergebnisse die häufige klinische Annahme, Musiktherapie sei eine Art affektbewusstmachende Methode, zumindest in Frage.

Strehlow (2011)
Eine von Strehlow (2011) durchgeführte systematisch qualitative Untersuchung konzentriert sich auf psychodynamisch orientierte Einzel-Musiktherapie in der stationär psychiatrischen Behandlung von BPS-Patientinnen (nur Frauen). Die Untersuchung hatte zum Ziel, das Beziehungsgefüge zwischen Patientin und Therapeutin sowie die jeweiligen Interaktionen, die sich durch den Einsatz von Musik ergeben, genauer bestimmen und verstehen zu können.
Die angewandte Methode der „verstehenden Typenbildung“ (Stuhr et al. 2001, Lindner 2006) basiert auf der in den Sozialwissenschaften bekannten Forschungsmethode der Typenbildung. Abstrahierende Ergebnisse werden durch Fallkontrastierung (Ähnlichkeits- und Differenzbezüge) generiert. Durch kommunikative Validierung wird der Forschungsprozess einer Überprüfung unterzogen.
Die Anwendung der „Verstehenden Typenbildung“ bei 20 Patientinnen mit insgesamt 80 Therapie-Sequenzen ergab 10 idealtypische Interaktionsmuster.
Das musikalische Geschehen bietet sich in den Interaktionsmustern u. a. als bestätigende Resonanz (Musik zum Nicht-Alleinsein), als sichere Rückzugsmöglichkeit (Musik als Rückzugsort), als Träger einer idealisierten Hoffnung (Musik als magische Hoffnung) an. Sie verdeutlicht Opfer-Täter-Beziehungen (Musik geht über Grenzen), wird von Patienten manchmal abgelehnt (Musik macht alles schlimmer), eröffnet Spielräume für triadische Strukturen (Musik zur Triangulierung) oder dient der Abgrenzung (Musik als Gegenstimme). Das Spiel mit Disharmonien ermöglicht Distanzierung und Auseinandersetzung mit bedrohlichen Anteilen (Musik erlaubt Disharmonie). Das gemeinsame Spiel mit sich wiederholenden Rhythmen oder Melodien gibt Sicherheit und ermöglicht Bezogenheit (Musik gibt Struktur). Das musikalische Geschehen trägt zur Integration von nicht akzeptierten Anteilen (Musik zur Inte­gration des Ausgeschlossenen) bei. In den obigen 10 Interaktionsmustern verdeutlicht sich der musiktherapeutische Umgang mit BPS- typischen Themen wie Spaltungsphänomenen, Regulierung von Nähe und Distanz, Aggression, Traumagenese, Mentalisierungsfähigkeit und Umgang mit dem fremden Selbst (Strehlow et al. 2015). Gefühle von Angst, Hilflosigkeit und Enttäuschung im Erleben der Therapeutin fordern zur Reflexion auf, damit nicht aus Abwehr vor diesen Gefühlen Wut und Ärger entstehen. Die mithilfe der Verstehenden Typenbildung generierten 10 typischen Interaktionsmuster von BPS-Patienten stellen einen Zugangsweg dar, vor dessen Hintergrund der musiktherapeutische Einzelfall leichter versteh- und handhabbar wird. Die Forschungsarbeit zeichnet sich durch eine hohe Praxisnähe aus, die den psychiatrisch arbeitenden Musiktherapeuten auf die stürmischen Beziehungen im Behandlungsalltag mit BPS-Patienten hilfreich vorbereitet.

Plitt (2012)
Plitt fordert in ihrer 2012 abgeschlossenen musiktherapeutischen Dissertation vor dem Hintergrund von 10 Fallanalysen zur musiktherapeutischen Improvisation mit BPS-Patienten eine Synthese aus musikalischem und verbalen Geschehen. Für sie hängen Improvisation und anschließendes Gespräch fundamental zusammen. Dabei sei vor allem die Analyse gemeinsamer Mikrostrukturen und deren unmittelbarer Bezug zueinander wichtig. Es geht hier weniger um die oft geforderte verbale Aufarbeitung musikalischen Geschehens, sondern um eine untrennbare Synthese beider Anteile. Plitt zeigt, dass in starkem Maße musikalische Strukturen aus der Improvisation ihre Entsprechung im Gesprächserleben vor allem dort finden, wo sich Patient und Therapeut im verbalen Austausch über das Erleben der Improvisation besonders berühren. Gerade diese unmittelbare Berührung beider Anteile stelle Intersubjektivität heraus, dadurch könnten Ängste relativiert, Emotionen neu reguliert, neue Beziehungserfahrungen geschaffen, Selbstkontinuität und Identitätsbildung gefördert und implizites Wissen gefördert werden.

Europäische Forschung
Mit Blick auf die Forschung im europäischen Kontext sind die Arbeiten von Odell-Miller (UK) und Hannibal und Pedersen (DK) erwähnenswert. In den letzten Jahren haben diese Musiktherapeuten ein Netzwerk (European collaboration network) für Musiktherapie und Persönlichkeitsstörung gebildet. Odell-Miller bezieht sich auf die allgemeine Diagnosegruppe der Persönlichkeitsstörungen (PS). Die BPS ist eine Untergruppe der PS.
Odell-Miller (2015, 2007, S. 350) und Hannibal (2003) kommen unabhängig voneinander zu dem Ergebnis, dass ein psychodynamischer Ansatz und freie Improvisation PS-Patienten einen besseren Zugang zu ihrer inneren Welt ermöglichen, denn gerade dieser Klientel fällt es schwer, Gefühle und Vorstellungen verbal auszudrücken.
Die Verbindung von Musik und Gefühlen bietet den PS-Patienten einen emotionalen Erfahrungsraum, in dem sie lernen können, die Bedeutung ihrer Gefühle besser zu verstehen, wodurch die Regulation von Emotio­nen gefördert wird. Die Angst, sich in ein freies kreatives Spiel zu begeben, wird als typisch für die Klientel beschrieben, sodass manche Patienten für den Einstieg strukturiertere Angebote brauchen (Odell-Miller 2015). Obwohl die freie Improvisation großes Potential bietet, ist Vorsicht geboten, gerade mit Blick auf mögliche de­struktive Gefühle. Klarheit in Bezug auf Anfang und Ende der Musik gibt Sicherheit. PS-Patienten erleben es auch als bedrohlich, wenn das Gegenüber bestimmt, daher ist es für die Therapiemotivation förderlich, wenn die Themen vom Patienten ausgehen. Die Erweiterung des Reflexionsvermögens, die Verbindung von Denken und Fühlen und die Verbesserung des Selbstwertes sind zentrale Therapieziele, für die sich Musiktherapie eignet.
Odell-Miller gibt einen informativen Überblick über den Forschungsstand zur Musiktherapie mit PS-Patienten (Odell-Miller 2015). Sie beschreibt diverse qualitative Fallstudien, die unterschiedliche Aspekte und Interventionen bei PS-Patienten untersuchen. Der Umgang mit Aggression in der Musiktherapie wird besonders bei forensischen BPS-Patienten relevant. Compton Dickinson et al. (2013) geben einen Einblick in das herausfordernde Forschungs- und Arbeitsfeld der Musiktherapie mit forensischen Patienten.
Generell gibt es bisher keine quantitativen Studien zu BPS-Patienten. Hier besteht dringender Forschungsbedarf.
An der Universität Aalburg unter Leitung von Hannibal und Pedersen ist eine Europäische-Multicenter-RCT-Studie in Planung. Pilotstudien dazu werden aktuell durchgeführt (Pedersen 2014, Hannibal et al. 2012). Für diese Studie wurde ein speziell auf BPS-Patienten abgestimmtes Manual erstellt, das die Prinzipien des optimalen Stresslevels, des Arbeitens im „hier und jetzt“ und die Förderung der Mentalisierungsfähigkeit in das Zentrum der Behandlung rückt. Mit Spannung werden die Ergebnisse erwartet.


6. Fazit und Ausblick
Die Musiktherapie bietet mit ihrem musikalischen Geschehen einen Handlungsraum an, in dem Patienten für sie wesentliche Interaktionsmuster inszenieren können. Die Regulierung von Nähe und Distanz, also das zentrale Thema dieser Patienten, bekommt durch die Fokussierung auf das musikalische Geschehen und damit auf etwas Drittes neben dem Beziehungsgefüge zwischen Patient und Therapeut einen zusätzlichen Spielraum, der gerade für die Bearbeitung von destruktiven Gefühlen eine wesentliche Erleichterung darstellen kann. Patienten können ihre Wünsche nach Nähe ausdrücken, gleichzeitig kann das Spiel so gestaltet werden, dass die Beziehung zum Therapeuten nicht zu nah wird. Der Therapeut ist gefordert, das Spiel der Patienten in einen stabilen, sichernden Rahmen einzubetten, sodass bedrohliche Anteile nicht mehr vermieden werden müssen, sondern inte­griert werden können. Die Entwicklung des Patienten ist abhängig davon, inwieweit es dem Therapeuten gelingt, das musikalische Geschehen in seiner Bedeutung zu verstehen und dem Patienten musikalisch und sprachlich zugänglich zu machen. Aufgrund der Unmittelbarkeit des musikalischen Geschehens ist der Therapeut mit seinem musikalischen Einfühlungsvermögen gefordert, eine Balance zwischen den konfrontativen und den stabilisierenden musikalischen Interventionsmöglichkeiten zu finden.

7. Literatur
Bateman, A./Fonagy, P. (2013): Mentalisierungsbasierte Therapie und Borderline-Persönlichkeitsstörungen. In: Clarkin, J. F./Fonagy, P./Gabbard, G.O. (Hg.): Psychodynamische Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen. Handbuch für die klinische Praxis. Stuttgart: Schattauer, S. 184–205.
Bateman, A.W./Fonagy, P. (2012): Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. Washington: American Psychiatric Publishing.
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Compton Dickinson, S./Odell-Miller, H./Adlam, J. (2013): Forensic Music Therapy. London: Jessica Kingsley.
Dammann, G./Clarkin, J. F./Kächele, H. (2000): Psychotherapieforschung und Borderline-Störung: Resultate und Probleme. In: Kernberg, O. F./Dulz, B./Sachsse, U. (Hg.): Handbuch der Borderline-Störungen. Stuttgart: Schattauer, S. 701–730.
Deneke, F.-W. (1999): Neurobiologische Aspekte von Strukturbildungs- und Regulationsprozessen – speziell bei Borderline-Patienten und unter besonderer Berücksichtigung sexuell-traumatischer Erfahrungen. PTT – Persönlichkeitsstörungen, Theorie und Therapie 3, S. 119–131.
Dulz, B./Schreyer, D./Nadolny, A. (2000): Stationäre Psychotherapie: von haltender Funktion, technischer Neutralität und persönlicher Sympathie. In: Kernberg, O.F./Dulz B./Sachsse, U. (Hg): Handbuch der Borderline-Störungen. Stuttgart: Schattauer, S. 483–504.
Gabbard, G.O. (2010): Psychodynamische Psychiatrie. Gießen: Psychosozial Verlag.
La-Deur, T. (1994): Musiktherapie in der Behandlung von Borderline-Patienten. Diplomarbeit Fachhochschule Heidelberg, Fachbereich Musiktherapie.
Hannibal, N. (2014): Implicit and Explicit Mentalization in Music Therapy in the Psychiatric Treatment of People with Borderline Personality Disorder. In: de Becker, J./J. Sutton, J. (Hg): The music in music therapy. London: Jessica Kingsley, S. 211–223.
Hannibal, N./Pedersen, I. D./Bonde, L.O./ Bertelsen, L.R./Dammeyer, C./Lund, H.N. (2012): Manual for procesorienteret musikterapi med personer med BPD [Manual for process oriented music therapy for people suffering borderline personality disorders]. Musikterapi i psyckiatrien online 7(2). Retrieved from http://journals.aau.dk/index.php/MIPO
Hannibal, N. (2003): A Woman’s Change from being Nobody to Somebody: Music Therapy with a Middle-Aged, Speechless, and Self-Destructive Women. In: Hadley, S. (Hg.): Psychodynamic Music Therapy: Case Studies. Gilsum: Barcelona Publishers, S. 403–414.
Kernberg, O.F. (1996): Psychodynamische Therapie bei Borderline-Patienten. Bern/ Göttingen: Hans Huber.
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Die Autoren:

Dr. sc. mus. Gitta Strehlow
Dipl. Musiktherapeutin, seit 15 Jahren Musiktherapeutin in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie am Bethesda Krankenhaus Hamburg-Bergedorf und bei Dunkelziffer e. V. (Hilfe für sexuell missbrauchte Kinder).
Nationale und internationale Vortrags- und Lehrtätigkeit. Veröffentlichungen zu den Themen Musiktherapie und Psychotraumatologie, Borderline-Persönlichkeitsstörung und Mentalisierung. Fortbildung in PITT (Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie) und MBT (Mentalization Based Treatment).
Bethesda Krankenhaus, Glindersweg 80, 21029 Hamburg, Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

Prof. Dr. Hans Ulrich Schmidt
Studium der Klavierpädagogik, Gasthörerstudium der Musiktherapie in Hamburg und Wien; Studium der Humanmedizin an der Universität Hamburg; Promotion zum Dr. med. über ein musiktherapeutisches Thema; Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“, „Facharzt für Psychotherapeutische Medizin“. W2-Professur als Stellvertretender Studiengangsleiter des Augsburger Mas­terstudienganges Musiktherapie am Leopold-Mozart-Zentrum der Universität Augsburg. Dozent und Supervisor am Masterstudiengang Musiktherapie der Hochschule für Musik und Theater Hamburg. Ärztlicher Psychotherapeut am Ambulanzzentrum und an der Poliklinik für Psychosomatik und Psychotherapie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. Wissenschaftlicher Beirat und Mitglied der Fortbildungskommission der DMtG.
www.hu-schmidt-psychotherapie.de